为深入贯彻落实国家、省、市关于2026年医保基金管理突出问题专项整治工作部署，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，我局决定自即日起面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。现将有关事项公告如下：

一、征集线索范围

（一）医保政策变形走样问题

1.基层卫生室医保管理政策落实不到位问题，包括行政村卫生室未实现门诊统筹医保定点全覆盖、设置不合理费用控制指标、符合条件费用未及时结算等。

2.药品耗材集中带量采购政策执行不到位问题，包括“采高不采低”、不完成约定采购量、违规使用非中选产品比例过高、线下采购等。

3.职工医保保费未足额征缴问题，包括用人单位未按实际工资基数足额申报、选择性参保、欠费等。

4.医保报销目录外费用使用占比过高，加重群众就医负担问题。

5.公立医疗机构向科室和医务人员下达创收指标、将医务人员薪酬与处方和检查检验等收入挂钩问题。

6.医疗机构超编制设立床位、违规购置医疗设备问题。

7.医保支付方式改革政策执行中的偏差问题，包括按病种付费下分组不合理、结算标准执行不到位等。

8.其他医保政策在落地过程中出现的变形走样问题。

（二）欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.不合理住院问题，包括住院率畸高、平均住院天数异常延长、同一患者一个自然年度内异常高频次住院、分解住院、挂床住院、虚假住院、诱导住院等问题。

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药和提供其他不必要的医药服务，特别是无指征住院、不合理“套餐式”检查等问题。

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费问题。

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施问题。

5.为参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利问题。

6.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算问题。

7.在按病种付费情况下，定点医药机构采取高套或低编（病组）编码等违反医保支付方式管理问题。

8.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据问题。

9.伪造、变卖、隐藏、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料问题。

10.定点医药机构通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式组织参保人员就医、购药的问题。

11.组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售问题。

12.将非医药费用纳入医疗保障基金结算问题。

13.将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医保基金结算问题（急救、抢救等特殊情况除外）。

14.将已结算的医药费用再次纳入医保基金结算问题。

15.未严格执行实名制就医，将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金浪费问题。

16.将应由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医保基金结算，并享受医保待遇问题。

17.在申请并获得医疗救助中，隐瞒家庭财产状况、收入情况、已享受其他医保待遇等重要信息，造成医保基金损失问题。

18.将监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用纳入医保基金结算问题。

19.将体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等医疗费用纳入医保基金结算问题。

20.其他欺诈骗保或违规使用医保基金问题。

（三）医保系统党员干部行业不正之风和腐败问题

1.党员干部、公职人员违规侵占群众参保费用问题。

2.党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付、医药机构审批、医保定点医药机构资格准入、药品准入以及其他业务管理职权，内外勾结、以权谋私、收受贿赂等问题。

3.党员干部、公职人员漠视群众利益，在药品耗材集中带量采购中有中选品牌不采而采购非中选产品问题。

4.党员干部、公职人员在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、放松监管、谋取私利、跑风漏气泄露信息、避重就轻或不予处罚、收受贿赂等问题。

5.党员干部、公职人员、医务人员采购寻租利用职权收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。

6.党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法等方面提供照顾牟取利益问题。

7.党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向管理服务对象报销应由个人支付的费用问题。

8.党员干部、公职人员利用职权违规在医药机构入股问题。

9.党员干部、公职人员利用职务便利违规从事营利性活动问题。

10.对群众反映医保领域腐败问题的信访件敷衍应付、推诿扯皮、久拖不办、核查不实、反馈不及时等失职失责行为。 

11.党员干部、公职人员身上存在的其他行业不正之风和腐败问题。

二、举报方式和途径

电话举报：拨打举报热线 0730-5209926；

信函举报：邮寄至汨罗市汨新路21号医疗保障局基金监管股（邮编：414400）；

电子邮件：邮箱地址mlsybj@sina.com；

现场举报：前往 汨罗市医疗保障局四楼基金监管股（地址：汨罗市汨新路21号）。

三、举报奖励与保密

对提供有效线索并经查证属实的举报人，将依照湖南省医疗保障局、湖南省财政厅联合下发的《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（湘医保发[2022]15号）有关规定给予奖励，同时严格保护举报人个人信息，依法对举报人身份、举报内容等予以保密。

四、注意事项

举报人需真实、客观反映情况和问题，并提供具体时间、地点、人员及行为描述等关键信息，并对举报的线索真实性负责，不得捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，对恶意举报、扰乱医保基金报销秩序的行为，将依法追究法律责任。

欢迎广大群众积极提供问题线索，共同参与维护医保基金安全。

汨罗市医疗保障局

2026年4月22日

责编：张咪

来源：汨罗市融媒体中心

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